О современных подходах к антимикробному лечению раневой инфекции
Раневая инфекция – комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Вероятность ее появления зависит от степени первичного микробного загрязнения раны, вида возбудителя, соблюдения правил асептики и антисептики при проведении перевязок и операций, состояния иммунитета пациента, наличия некоторых заболеваний и других факторов.
Общие принципы антибактериальной терапии раневой инфекции.
Для профилактики и лечения раневой инфекции наряду с хирургической обработкой раны применяется антибактериальная терапия, которая может местной и системной.
Основой системной терапии является назначение антибиотиков. Данный метод, однако, имеет ряд недостатков:
- недостаточное проникновение препарата в рану;
- системные побочные эффекты;
- развитие устойчивости микроорганизмов.
Учитывая вышеизложенное, системные антибиотики следует использовать только при признаках или угрозе генерализации инфекции с учетом общего статуса пациента.
Для местной терапии используют топические антибиотики и антисептики.
Топические антибиотики также имеют проблемы с концентрацией в ране и устойчивостью микроорганизмов, поэтому в настоящее время их применение ограничено одним мупироцином.
В последние годы общепризнанной тенденцией является возрастание интереса к антисептикам и поиск новых препаратов этой группы в связи с ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
Антисептики – это вещества, созданные для использования на живых тканях, включая открытые раны. Антисептики оказывают разрушительное или биоцидное действие на бактерии, грибки, паразитов и/или вирусы. Они имеют несколько механизмов действия на клетки-мишени и, следовательно, имеют низкий риск развития бактериальной резистентности.
Преимущества антисептиков:
- высокая локальная концентрация лекарства в очаге инфекции;
- относительно небольшое количество применяемого препарата;
- минимальная вероятность системной токсичности;
- возможность применения препаратов, недоступных для системной терапии;
- минимальное системное антибактериальное действие;
- низкий риск формирования резистентности.
Основные показания к применению антисептиков можно сформулировать следующим образом:
| Профилактика раневой инфекции | При наличии неинфицированных ран с высоким риском инфицирования (пациенты с иммунодефицитом, другими факторами риска, раны в области промежности, ожоги). |
| Лечение раневой инфекции | Лечение местной инфекции. Лечение распространённой инфекции (в комбинации с системной антибактериальной терапией). |
Антисептики показаны для лечения критически колонизированных и инфицированных хронических ран, для предотвращения развития инфекции в острых ранах с повышенным риском инфекции, включая укушенные, колото/резанные раны и ожоги, для деколонизации ран, колонизированных полирезистентными микроорганизмами, и для профилактики послеоперационной раневой инфекции. После продолжительных (≥1 час) хирургических вмешательств представляется целесообразным однократное промывание операционной раны, так как за указанное время более 50% всех хирургических перчаток будут контаминированы. (9)
Конкретная стратегия и объем антимикробной терапии зависят от характера раны, наличия факторов риска (подробнее) и стадии инфекционного процесса (подробнее).
Подробнее о ступенях антимикробной терапии
При выборе конкретного антисептика можно ориентироваться на международные рекомендации (2), которые говорят о том, что в современной практике на место хлоргексидина (ХГД) приходят полигексанид (ПГ) и октенидин (ОКТ), а в случае острых укушенных ран — ПВП-йод.
Основные причины замены — риск анафилаксии, селекция резистентных штаммов (6) и повышенная цитотоксичность (7) по сравнению с ОКТ и ПГ.
Полигексанид (ПГ) является антисептиком выбора для лечения критически колонизированных и инфицированных хронических ран, и ожогов.
ПВП-йод является препаратом первого ряда для лечения укушенных, колото-резанных и огнестрельных ран, в то время как ПГ и гипохлорит превосходят ПВП-йод в случае острых контаминированных и хронических ран.
Комбинации OКT/ФЭ следует отдать предпочтение для деколонизации инфицированных ран и ран, колонизированных полирезистентными микроорганизмами.
Гипохлорит является антисептиком выбора для перитонеального лаважа или промывания других полостей с недостаточным дренированием, а также в случаях потенциального контакта антисептика с тканями ЦНС. (1,3)
Не рекомендованные и устаревшие антисептики:
Существующие рекомендации по использованию антисептиков сводятся к следующему:
- Не использовать спиртовые растворы антисептиков, которые вызывают ожог незрелых грануляций и усиливают болевой синдром.
- Избегать использования ряда антисептиков, окрашивающих ткани (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, хлорофиллипт и др.), что затрудняет визуальную оценку течения раневого процесса. Большинство окрашенных антисептиков являются цитотоксичными.
- Не использовать перекись водорода вне I фазы раневого процесса, в связи с агрессивным действием свободного кислорода на очаги эпителизации.
- Не использовать растворы перманганата калия, обладающего выраженным подсушивающим действием вплоть до некроза эпидермиса и способностью окрашивать ткани. (9).